大众网见习记者 刘倩 济宁报道

　　济宁市医保局以学思想、强党性、重实践、建新功为目标，通过理论学习、调查研究，查找医保工作短板弱项，提出了以主题教育为主线、以党建为统领、以多项惠民措施为聚力点的“1+1+N”的推进模式，在“保、强、提、降、扩、增、减、优”上下功夫，聚焦民生所需、聚力真干实干，切实增强群众安全感、获得感和幸福感。

　　聚力保扩面、强监管，确保医保制度运行安全性

　　以全覆盖为目标，实现人人享有医保。2023年在居民提高个人缴费标准等不利因素的影响下，济宁市医保局全面推进全民参保计划，将参保扩面工作作为各级政府的重要工作进行部署，形成了税务、卫健、财政、教育、民政等多部门协调推进，市、县、镇、村四级共同发力，层层分解目标，一级抓一级，层层抓扩面的工作格局。积极对接人社、民政、教育、大数据中心，利用大数据比对筛选未参保人员，优化信息查询系统实时掌握人员断保数据，利用医保明白人、代办员、点对点短信等方式“一对一”指导帮助参保缴费。目前全市参保人数达到804.8万人，其中参加职工医保157.12万人、参加居民医保647.68万人，参保率达97.07%，全省排名第三。

　　以多维度为切口，实现医保基金安全运行。济宁市医保局持续深化“双随机、一公开”，检查医疗机构201家，选取骨科、检查检验、康复理疗、一次性耗材等开展专项检查，组建12个飞行检查组，对全市医保基金使用量较大、群众投诉举报反映问题较多的36家定点医疗机构、12家双通道零售药店以及各县市区医保经办机构开展执法检查。组织开展社会办医保定点医疗机构专项检查，对全市191家长护定点机构近2年结算数据实现全量线上筛查、疑点线下核查，持续开展医保医药价格监测，对288家医药机构药品价格开展监测，涉及药品600余种、耗材5种。强化智能监控应用，基金监管效能大幅提升，建设运行全市349家定点医疗机构和27家“双通道”零售药店医保基金使用事前事中事后监控系统。健全完善64条监控规则，检索排查医保基金使用违规行为，2023年经系统及人工审核，发现不合规问题线索200余万条。济宁市医保基金监管工作走在全省前列，连续2年获全省医保基金监管综合评价前四名。

　　聚力提待遇、降负担，增强医保政策普惠性

　　落实优化生育政策，全面提高生育医保待遇。为进一步贯彻落实优化生育政策，积极推进济宁市全国托育试点城市建设，切实保障参保人员合法权益，济宁市从女职工孕前到分娩、从新生儿落地参保到医疗康复等出台若干惠民措施，促进妇幼工作健康发展。一是提高职工生育保险待遇。参保人员妊娠期检查费实行定额补助方式，定额补助标准由每人1000元提高到每人1600元，分娩医疗费实行“个人零负担”，符合基本医疗保险规定的住院分娩医疗费，由统筹基金全额支付，个人不负担。计划生育手术和住院引（流）产发生的医疗费实行限额结算，限额标准平均提高500元左右。参保人员住院分娩医疗费以外的其他符合规定的住院生育医疗费及妊娠、分娩期间一并治疗其他疾病的费用，按职工医保住院政策报销。二是提高居民医疗保险生育待遇。参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院分娩医疗费，基本医疗保险基金由原来顺产定额补助500元、剖宫产定额补助1800元，统一提高到生育一孩定额补助1800元、生育二孩定额补助2000元、生育三孩定额补助3000元。三是实施新生儿落地参保。新生儿自出生之日起6个月内，不跨年度参保缴费的，按出生当年居民医疗保险个人缴费标准，缴纳出生当年居民医疗保险费，自出生之日起享受出生当年的居民医保待遇。新生儿自出生之日起6个月以上参保的，按相关规定执行。通过政策调整，每年降低个人负担5225万元。

　　完善医保政策体系，降低个人负担。为进一步健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，自2024年1月1日起，提高参保人员医疗保障待遇，切实减轻个人医疗费负担。一是降低职工医保住院起付标准。参保人员在一级及以下定点医疗机构发生的职工医保政策范围内住院费用，一个自然年度内起付标准由400元降为300元。一个自然年度内，参保人员第二次住院起付标准减半，自第三次住院起不再设置起付标准，恶性肿瘤病人收取一次起付标准，精神病人住院不收取起付标准。二是提高职工医保最高支付限额。职工医保住院（包括与住院合并计算的门诊慢特病）基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的15万元提高到20万元。一个年度内基本医疗保险、大额医疗费用补助累计最高支付限额由145万元提高到150万元。三是取消部分医用耗材先行自付比例。将符合基本医保政策规定的医用耗材纳入支付范围，对单价超过100元低于1000元的医用耗材取消先行自付比例，将高于1000元的医用耗材纳入高值医用耗材管理，个人先行自付比例为20%，其中，集采中选的医用耗材个人先行自付比例为零。四是提高职工门诊共济待遇。一个年度内，在职职工、退休人员门诊最高支付限额由2000元分别提高到4500元、5500元，报销比例再提高10%，一、二、三级医院的职工支付比例分别是80%、70%、60%，退休人员分别增加5%，即85%、75%、65%。

　　聚力扩范围、增项目，扩展医疗保障可及性

　　长期护理保险实现全覆盖。为积极应对人口老龄化，加快形成“医养康护”相结合的新型服务模式，济宁市将“实现居民长期护理保险试点全覆盖”列入2023年市政府民生实事。在2022年六个县市区试点的基础上，通过积极对上争取，2023年获批居民长期护理保险省级试点市。一是实现人员范围全覆盖，济宁市是省政府居民长护文件出台后，全省首个实现全市全覆盖的市，覆盖参保群众达到800多万人，其中职工157万人、居民647万人；二是不需财政资金补助，居民长护试点期间不增加全市各级财政负担，比预期减少财政补助8075万元；三是参保群众免缴费，居民长护试点期间个人无需额外缴费，比预期减轻个人负担4038万元。

　　扩大药品和耗材集中带量采购数量。认真执行国家和省集采中选结果，2023年国家和省级组织的集中带量采购511种药品、26类医用耗材中选结果均在济宁市按时落地执行。执行山东省第三批（中成药）集采、第八批国家组织药品集中采购、三明采购联盟省际中药（材）采购联盟中药饮片联合采购等3个批次的中选价格；降低口腔种植体、脊柱类医用耗材、心脏介入电生理类、弹簧圈留置针、省采三批医用耗材和京津冀“3+N”联盟关节骨水泥类医用耗材等6批8类医用耗材价格。

　　增加药品目录用药范围。2024年1月1日按时执行了2023版国家基本医疗保险药品目录，新增126个药品，目前医保药品目录内药品总数达到3088种，其中西药1698种、中成药1390种；中药饮片892种。

　　将分娩镇痛项目纳入医保支付范围。将适宜的分娩镇痛项目中符合规定的诊疗及药品、医用耗材等费用纳入医疗保险基金支付范围。

　　聚力减手续、优流程，提高群众就医购药便利性

　　持续简化就医购药手续。一是扩大异地就医结算范围，服务事项实现全程线上办理，住院结算清单上传率99.72%，门诊慢特病费用跨省直接结算县域实现全覆盖，服务事项按时办结率为100%，推进异地就医便捷措施，在济宁市医保局官网上开辟异地就医直通车专栏，在济宁医保微信公众号上开通异地就医智能客服，通过在一条短信工作平台宣传异地就医政策。二是推进医保电子凭证全流程及移动支付工作，全市医保电子凭证激活率达98.15%，位居全省第五；全市共有34家定点医疗机构开展医保移动支付工作，全市已开通移动支付定点医疗机构月结算笔数为26.8万笔，移动支付结算占比位居全省第三。三是推进医保便民措施。精简医保关系转移接续申办材料，转移接续时间压缩为15个工作日，基本医保省内转移接续时间压缩为9个工作日。推行医保关系转移、生育保险待遇、门诊慢特病待遇等服务事项“免申即享”。全面落实“一窗通办”、“一网通办”、跨域通办，提升医保经办服务水平

　　实行职工生育津贴一站式发放。符合领取生育津贴的参保人员在分娩出院时，由市内定点医疗机构按标准发放生育津贴，实现生育医疗费和生育津贴在定点医疗机构一站式结算，减轻了参保人员跑腿垫资的负担。

　　推进定点零售药店纳入门诊统筹工作。济宁市医保局加快定点零售药店纳入门诊统筹管理工作进度，及时为符合条件的定点零售药店开通直接联网结算服务。鼓励定点医疗机构和定点零售药店“结对”共建，推动电子处方流转。截至目前，按照“应纳尽纳”原则，截止目前，全市符合条件的1360家定点零售药店签订门诊统筹服务协议。已有63家定点医疗机构实现电子处方流转，180家药店已有电子处方流转正常结算数据，门诊慢特病双通道共结算837笔，结算总金额276万元，医保支付金额182万元。普通门诊共结算7392笔，结算总金额86万元，医保支付金额 49万元。全市双通道药店达到55家，实现县域全覆盖，进一步提高了群众就医购药便利度。

　　取消了居民医保普门统筹就医定点限制。扩大居民医保普通门诊统筹就医范围，济宁市参保居民市内门诊就医不受乡镇（街道）和县（市、区）限制，可自主选择市内基层定点医疗机构就医。