济宁市医疗保障基金社会监督员聘任仪式

　　大众网·海报新闻见习记者 高传顺 通讯员 张楠 济宁报道

　　面对医保基金监管的新形势，近年来，济宁市委、市政府见事早、行动快，勇开先河，在组建济宁市医疗保障局之际，着力推进机构改革创新，在山东省率先成立医保基金监管副处级专职执法队伍，医疗保障机构改革经验在全省推广，成为济宁医保的亮丽名片。2019年，济宁市通过申报“现场检查监控创新”项目，被山东省医保局列为医保基金监管创新示范市，经过机构改革3年多来的快速发展，济宁市打击欺诈骗保、维护医保基金安全工作走在了山东省前列。

　　创新建立联席会议机制

　　2019年济宁市在全省率先建立打击欺诈骗保专项行动联席会议制度，由分管副市长任总召集人，市政府副秘书长，市卫健委、市医保局主要负责人、市纪委监委派驻医保局纪检监察组负责人为召集人，成员单位涵盖纪检监察、医保、网信、卫健、财政、公安、市场监管、发改等部门，通过建立联席会议制度，统筹协调各方力量，迅速形成齐抓共管的治理格局，每年与公安、卫健、审计等部门联合开展规范医保基金使用专项行动，形成统一协调、部门联动、多方协作的综合监管格局。

　　建立常态化执法检查机制

　　济宁市医疗保障局每季度组织开展一次“双随机、一公开”执法检查，创新实施云直播摇号仪式，建立由“检查事项清单”“全市165名执法检查人员”“2962家协议定点医药机构”构成的“一单两库”，随机抽取执法人员和检查对象，规范执法检查程序和标准；健全完善医保智能监控系统，建设事前、事中、事后监控系统中心端，上线6万余条监管规则，将智能监控应用全面纳入医药机构协议管理内容，对医疗费用进行全面审核，平均每月监控疑似违规数据约15万条，对确定的违规金额依法给予扣罚，对涉及的医疗机构进行限时整改；定期与公安、卫健、市场监管、审计等部门开展联合执法行动，合力作用充分发挥，监管力度持续加大。

　　建立行政纪检案件移送机制

　　济宁市医疗保障局强化与市场监管、公安、卫健、纪检监察部门信息联动、协调配合，确保工作顺畅、监管高效。济宁市医疗保障局与市场监管部门建立协议管理医疗机构价格收费联合检查机制、违法违规违约案件涉及加重患者负担情况反馈机制；与公安部门构建打击欺诈骗保违法犯罪行为联动机制；与卫健部门实现部门之间信息共享，增强医保基金使用主体主管部门及监管部门协同配合力度；与纪检监察机关健全执法案件线索移送制度，创新开展基金安全“清风护航”行动，强化基金使用监督考核与执纪问责，持续形成打击欺诈骗保高压态势。

　　市县同步建立社会监督员机制

　　社会各界人士共246名受聘成为济宁市首批医保基金社会监督员，主要职责是在国家和省法律法规规章规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作。社会监督员机制是推进医保基金监管制度体系改革的重要举措，鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金的监督管理，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动，持续保持严厉打击欺诈骗保高压态势，对维护全市医保基金安全、守护好老百姓“看病钱”“救命钱”具有重要意义。

　　建立健全责任追究机制

　　济宁市医疗保障局在依法依规依约追究责任基础上，建立针对定点医药机构主要负责人及有关责任人“1+3+N”联合惩戒机制，通过制定《济宁市基本医疗保险服务医师管理办法（试行）》，健全医保医师年度考核积分管理，完善定点医药机构协议管理退出制度，建立医保医师信用体系，实行诚信积分、失信惩戒、违约退出机制，将全市1.7万名医保医师人员信息统一录入管理平台，实行医保医师全国统一代码，动态维护，全流程规范化管理。

　　2021年，济宁市医保部门共检查定点医药机构7216家，暂停医保协议63家，解除医保协议52家，行政罚款79家，移交纪检监察机关4起，完成省局移交线索查办9起，主动曝光典型案例424例，追回基金6126万元，山东省综合监管指标排名第四位。

　　2022年1-9月份，济宁市医保部门共检查定点医药机构6442家，暂停医保协议19家，解除医保协议38家，行政罚款153家，主动曝光典型案例83例，追回基金3175.95万元。2022年1-5月份，济宁市医疗保障局全覆盖检查情况和行政处罚情况位居山东省第二位，有力打击了欺诈骗保行为，确保基金安全、高效、合理使用。