发布会现场

　　大众网见习记者 高传顺 济宁报道

　　5月6日，济宁市政府新闻办组织召开DIP改革新起点，医保监管新担当，全力做好DIP付费监管和基金稽核试点工作新闻发布会。大众网记者从发布会上了解到，2022年8月31日和9月19日，山东省医疗保障局连发两件批复，分别同意在济宁市开展DIP付费监管试点和医保基金稽核试点，济宁市成为全省唯一DIP付费监管及医保基金稽核双试点城市。按照上级部署，济宁市结合实际，健全完善DIP监管机制，研发智能监管规则库，加强日常审核管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效能，有效助力了医保事业高质量发展，培树了基金监管“济宁样板”，目前，通过开展稽核行动，累计追回医保基金577.88万元。

　　“十大行动”固本培元

　　济宁市医疗保障局坚持提高执行力，对标对表，稳妥推进改革实施，下发《全市医疗保障基金专项稽核十大行动实施方案》《济宁市医疗保障基金稽核试点工作实施方案》《济宁市医疗保障基金DIP付费监管试点工作实施方案》，召开全市试点工作动员会议，宣传试点，营造氛围；认真学习领悟国家、省医保局DIP改革部署要求，全员参加全国支付方式改革培训班、全省DIP系统使用培训班，线上携手淮安、东营、潍坊等地，互相借鉴交流经验；邀请行业专家开展多层次业务培训，通过以点带面，“线上+线下”结合，培养全市DIP改革的“明白人”。

　　“关键少数”先行先试

　　济宁市医疗保障局为落实好医保DIP改革工作，成立专门领导小组，并组织召开支付方式改革启动会议，谋篇布局，协调推进，会同各部门，共同破解改革重点难点问题，建立稽核专班，制定工作方案，明确目标任务，压实医保、医疗机构责任；争取财政支持，加大资金投入，对接省医保局DIP功能模块建设并进行模拟运行，率先实现济宁市DIP支付系统与国家医保局统一化；建立健全适应DIP支付特点的智能监控规则，结合济宁市DIP付费监管要求，形成合规性规则、反套高规则与反套低规则三大类30条DIP监管规则并全部启用。

　　“刚性执法”保驾护航

　　济宁市医疗保障局突出监管考核力，梳理短板，规范医疗服务行为，针对DIP病组疾病越复杂、病情越严重、资源消耗越多、医保支付越多的现实困难，多维度梳理完善。济宁市医疗保障局完善医保服务协议，明确付费预算管理、数据管理、支付标准、审核结算、稽核检查等关键要求；强化事前、事中、事后监管，严格规范病案首页填写、疾病诊断对码等，确保合理入组；推进“大数据”监管，以智能审核监控为抓手，采取系统审核、人工复核、实地核查等方式，对DIP付费进行多维度、全方位、立体式的全病组审核监管，促进医疗机构规范服务行为。

　　“多方联动”共赢发展

　　济宁市医疗保障局为提升业务联动能力，实现“医、保、患”共赢发展，加强定点医疗机构基金使用人员培训，增强遵规守法意识，在DIP付费背景下，进一步规范医疗服务行为；对全济宁市首批试点51家医疗机构开展DIP付费稽核，通过实兵演练，强化费用监管，筛选存在超长住院、分解住院等违规违约行为的26家医疗机构，下发了《DIP付费稽核检查情况通知书》，并追回全部违规违约基金。济宁市医疗保障局通过DIP改革特有措施、专项机制设计，全面倒逼医疗机构加强内部管理、转变运行机制，在减少参保人住院费用和住院时长的同时，进一步优化就诊流程、规范诊疗行为，实现“医、保、患”三方共赢。

　　济宁市医疗保障局将全覆盖审核，构筑全流程、全环节监管防线，坚持技术依托、专业支撑，加强对定点医疗机构医保基金使用等重点领域的稽核检查；信息化赋能，构建全链条、智能化数据防线，加强医保信息平台大数据分析应用，实现海量异常数据碰撞，从宏观层面挖掘隐蔽欺诈骗保问题；复合式联动，打造多部门、多层级联合防线，形成联合执法、联合查处、联合惩戒综合效应，提升惩处威慑力。