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保险公司业务员告知缺位 “学平险”理赔陷困境

2013-01-30 08:40 作者:尹彤 李文豪 郭韦韦  来源:大众日报
近日,金乡县人民法院开庭审理了一起保险公司拒绝赔付投保人医药费的案件,法院一审判处被告某保险公司赔付原告王力(化名)医疗保险金7538.23元。至此,这个持续一年多的案件暂告一段落。
  近日,金乡县人民法院开庭审理了一起保险公司拒绝赔付投保人医药费的案件,法院一审判处被告某保险公司赔付原告王力(化名)医疗保险金7538.23元。至此,这个持续一年多的案件暂告一段落。

◇案情回放
  王力是金乡县某中学的学生,2010年9月1日交了50元在学校购买了某保险公司济宁支公司的“学生平安综合保险”(简称“学平险”)。按校方规定保险费每年缴纳一次,保险责任分别为身故保险、意外伤害医疗保险、疾病住院医疗保险,保期是从2010年9月1日起至2011年8月31日止。
  2011年2月10日,王力在山东省立医院初步诊断为右下肢肌间包块,并在该院住院治疗12天,期间花费9356元。出院后,王力的父母申请保险理赔。本以为顺理成章的事情,没想到却遭遇麻烦:保险公司以各种理由推脱,直到2012年1月11日才作出答复,而最终的答复竟然是不予理赔。

保险人是否告知成关键
  “保险公司说我们隐瞒了既往病史,他们不支付任何保险金。”王力的父亲气愤地说,“保险公司从来没说过要告知什么,每次参保都是孩子直接把钱交给学校。”而这一点,正是本案争论的焦点。
  “根据《保险法》第十七条,保险公司在订立保险合同时,应当向投保人说明保险条款内容。未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”金乡县民二庭法官邵明福说,《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见(试行)》就“说明义务”作出解释,投保人的如实告知义务限于保险人询问的事项,对于保险人未询问的事项,投保人“不问不告”。
  如果采用发放材料告知,也必须在上面对免除保险人责任条款有显著标志,或者将责任条款单独印刷。“如果保险公司无法举证在投保人购买保险时,已将保险条款作为合同组成部分告知并说明了条款内容。在投保人不清楚条款内容的具体情况下,该条款内容对投保人无约束力。” 
  “就像在农村,有时是爷爷奶奶签字给钱,根本不会注意投保内容,考虑到这种情况,保险人当面告知十分必要。”山东文思达律师事务所律师魏鲁宁说,即使书面告知,保险人也必须当面讲解哪部分是免责条款,哪部分是赔付标准,否则也应该视为没有告知。
  然而,在一位家长提供的某保险公司“致家长的一封信”上,除“投保确认单”字体较大外,其他内容字体很小,而且十分密集,对于免责条款并没有特别标注。“这种情况下,无法认定保险人已经告知。”魏鲁宁认为。
了解“学平险” “免赔”不吃亏
  据了解,目前济宁市各学校购买的保险虽然内容、价格不甚一致,但购买流程基本相同。学校发给学生一份“致家长的一封信”,里面有投保的具体内容及赔付标准等,按照自愿原则,同意投保的家长签字后将回执单交回学校,至此参保完成。然而大部分家长对孩子在学校投保内容并不十分清楚。
  对此,新华保险一位负责团体险的工作人员表示,家长一旦在回执单上签字,保险公司就默认他们履行了告知义务。
  近年来,“学平险”理赔难受到越来越受的关注。不予理赔最主要的原因在于家长与保险公司认识上的差异:保险人没有亲自向家长讲解保险细则,而家长也没有特别关心孩子投保后的赔偿问题。
  “学平险”中所包含的意外保险也并非所有意外皆可理赔。中国人寿保险公司一名工作人员介绍,如学生在体育课期间打架,受到的伤害就不能赔付;学生被狗咬伤后注射狂犬疫苗的费用,与牙齿有关的治疗和护理费用都是不赔的。他表示,只要家长能认真阅读责任免除的相关规定,理赔并不是一件难事,但目前,大部分家长并不关注。
  魏鲁宁提醒,家长必须提高对保险产品的认识,“吃透”条款。而保险公司应该在推销业务时,细化服务,让投保人清楚了解权利与义务,避免让“学平险”变“鸡肋”。


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